Entendiendo la promoción de la salud - INTRODUCCIÓN

Por Roberts.

Entendiendo la promoción de la salud.
¿Cómo pueden las metodologías participativas ayudar a los pobres a empoderarse a sí mismos y mejorar su salud?
(Índice)

II. Introducción y antecedentes.

Los orígenes de la participación comunitaria en la promoción de la salud fueron complejos y aparecieron como resultado de un cambio en la forma de pensar sobre previos mecanismos tradicionales de atención sanitaria, y sobre el modo en que se hacía frente a las necesidades sanitarias de la población. La desilusión con los enfoques verticales tradicionales de "educación sanitaria" y "prevención de la enfermedad" y con unas estrategias previas de atención sanitaria inaccesibles para los más pobres que aumentaban la desigualdad, fueron el punto de partida de la revolución que iba a comenzar (Catford, 2004). Un nuevo movimiento surgió a partir de las ideas y experiencias de los años 70, y fue fuertemente respaldado en la esfera internacional en la Conferencia Internacional de 1978 sobre Atención Primaria a la Salud, organizada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y UNICEF. La conferencia concluyó con la Declaración de Alma Ata, crucial para la visión del nuevo Movimiento para la Atención Primaria a la Salud. La Declaración reconocía que las mejoras sanitarias requerían un enfoque diferente, basado en la equidad y la participación comunitaria. Eso conduciría a un cambio en las relaciones de poder, y sentaría los cimientos para el desarrollo de la promoción de la salud. Este nuevo enfoque fue bien recibido por la mayoría de países en vías de desarrollo. De esta manera, la estrategia de "Salud para todos" de la OMS se convirtió en un catalizador clave para las mejoras de salud los siguientes años, y proporcionó el entorno donde la promoción de la salud podría emerger y crecer (Martín-García et al, 2006; Kelly y Vlaenderen, 1996).

La Declaración promueve un enfoque basado en la comunidad, guiado por algunos principios básicos como la descentralización, la consideración de la salud como un derecho humano, colaboración multilateral coordinada, el uso de recursos apropiados, equidad, promoción de salud, confianza en la propia comunidad y participación (OMS, 1978). Bajo esos principios, esta estrategia se centra en las necesidades reales de comunidades, en contraste con las estrategias impuestas desde el exterior centradas en enfermedades particulares (Baum, 2005).

Basada en la filosofía de "Salud para todos" y la Declaración de Alma Ata, la Primera Conferencia Internacional de Promoción de la Salud, celebrada en Ottawa en 1986, llevó a la adopción de una nueva manera de comprender la promoción de la salud (Kickbusch, 2003). La Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud ha tenido mucha importancia y ha influenciado, directa e indirectamente a sistemas de salud, políticas sanitarias, y debates sobre la evolución de la práctica de la promoción de la salud. La Carta legitimiza el discurso empoderador de la promoción de la salud y la meta explícita de sobrepasar la observación de estilos de vida individuales, para subrayar los determinantes subyacentes de salud (Kickbusch, 2003). Durante los años 60, 70 y 80, el enfoque en la orientación de la promoción de la salud se ha desplazado de las conductas individuales, a observar factores sociales, culturales y de organización, y por ello hoy debe ser entendido como un proceso participativo de colaboración intersectorial (Koelen et al, 2001). La OMS define la promoción de la salud en la Carta de Ottawa como "el proceso de capacitar a la gente para mejorar e incrementar su control sobre su salud" (OMS, 1986). Esta estrategia está sustentada sobre cinco areas prioritarias de acción, que son a su vez herramientas básicas para la promoción de la salud: una política pública saludable, la creación de entornos que contribuyan a la salud, el refuerzo de la acción comunitaria para la salud, el desarrollo de las habilidades personales, y la reorientación de servicios sanitarios (OMS, 1986). La dirección a tomar par conseguir mejoras en salud es ahora clara, y también toma en consideración acciones dirigidas hacia la modificación de condiciones sociales, económicas, medioambientales y de poder, como medios para capacitar a las personas a incrementar su control sobre los determinantes de salud (Nutbeam, 1998).

El principio que subyace a la promoción de la salud es "la implicación y el empoderamiento de las personas para que promuevan y cuiden su propia salud" (Bhuyan, 2004, pág.12) La Declaración de Yakarta de Julio de 1997 confirmó que aún después de algunos años, la promoción de la salud no había perdido legitimidad ni coherencia, y que continuaba siendo relevante para todos los países (OMS, 1997). Reafirmó también algunas prioridades basadas en la responsabilidad social, inversiones para el desarrollo de la salud, sociedades para la promoción de la salud, empoderamiento y refuerzo de capacidades comunitarias e individuales, y la infraestructura necesaria para ello. Hoy, la promoción de la salud mantiene su significado y razón de ser, y su desarrollo ha coincidido con el creciente interés por las intervenciones dirigidas hacia los determinantes ambientales, contextuales y sociales de la salud (Tychetnik y Wise, 2004). Sin embargo, la aceptación del discurso empoderador de la Carta de Ottawa ha contribuido a la aparición de una gran tensión entre dicho discurso y la práctica (Laverack y Labonte, 2000). Algunos argumentan que el formato "de abajo a arriba" en que la promoción de la salud se mueve más allá del campo de la salud para implicar un cambio social hacia la equidad en las relaciones de poder no se puede poner fácilmente en práctica en el contexto vertical "de arriba a abajo" en que muchos promotores de salud aún trabajan. Resulta que aunque los pilares básicos para la promoción de la salud ya existen, la justicia social, empoderamiento comunitario y la defensa de los derechos fundamentales, aún no están bien establecidos en las regiones más pobres del planeta (Nyamwaya, 2003). El enfoque de promoción de la salud implica un nuevo rol para los profesionales sanitarios, consistente en capacitar, defender derechos, y mediar (Kickbusch, 2003), pero el rol autoritario convencional todavía prevalece (Werner y Bower, 1990). El hecho de que uno de los desafíos más visibles para la promoción de la salud en las áreas más pobres sea que la mayoría de programas y proyectos están aún bajo el control, planificación y manejo de los profesionales de la salud (Nyamwaya, 2003) refuerza la evidencia de que las personas deben participar en los procesos de toma de decisiones de promoción de salud para que éstos sean efectivos. El aprendizaje, educación e información sanitarias son también indispensables para conseguir la participación y el empoderamiento de las personas y sus comunidades (OMS, 1997), pero esto no siempre ocurre.

Desde su introducción en los años 70, la participación y los enfoques, métodos y técnicas participativas han tenido un rol destacado en el desarrollo comunitario (Chambers, 1983). Como consecuencia de la profunda desilusión con los métodos clásicos de investigación y las estrategias de desarrollo ya establecidas, varios enfoques participativos emergieron. Otro factor importante fue el creciente interés por escuchar las vocves y prioridades de las poblaciones locales, para así permitirles participar en toma de decisiones, desarrollo de políticas, y control de la implementación de proyectos (Duraiappah et al, 2005). En un contexto en que las estrategias establecidas consideraban a los pobres en áreas rurales como obstáculos, y las intervenciones intentaban reducir la grieta entre comunidades pobres atrasadas y países desarrollados (Esteva, 1992), el debate sobre desarrollo comunitario comenzaba a ocupar un lugar privilegiado en el pensamiento occidental. Las nociones que Paulo Freire describió en su libro "Pedagogía de los oprimidos", publicado en 1970, contribuyeron a aumentar la atención acerca de un desarrollo alternativo, en el que los participantes pudieran convertirse en agentes del cambio para transformar sus realidades (Eizaguirre, 2001). Se ilustra aquí un movimiento que abandona los enfoques extractivos de investigación, y defiende el argumento de que los pobres y marginalizados pueden dirigir sus propios análisis de su realidad, establecer sus propias prioridades, y que por tanto se les debería animar, capacitar y ayudar (Chambers, 1994a). Basado en principios clave de inclusión, sociedad igualitaria (sin tener en cuenta el status social), toma de decisiones con responsabilidades compartidas, empoderamiento, aprendizaje mutuo, y cooperación, la participación se ha aplicado a todos los aspectos del desarrollo, a través de diferentes enfoques participativos, a diferentes grados, y con diferentes significados (Duraiappah et al, 2005).

La participación se puede definir como un proceso de empoderamiento que capacita a las personas a tomar sus propias decisiones, aunque otros entienden este concepto con un sentido diferente, y afirman que la participación consiste en compartir conocimientos y habilidades para promover el desarrollo. En general, reconocer la importancia de la participación comunitaria implica también reconocer que la pobreza sólo puede reducirse si a los propios pobres se les permite implicarse en la tarea (Richards, 2004). Independientemente de las "etiquetas" aplicadas a métodos y enfoques, diferentes maneras de comprender esto conducen a diferentes interpretaciones, de acuerdo a una base extractiva o empoderadora, y es por ello que podemos describir diferentes niveles de participación. Muchos separan participación como medio de participación como fin, y otros distinguen entre "pseudo participación", donde el poder último para tomar decisiones lo tienen personas externas a la comunidad, y "participación genuina", donde la delegación de poder en la comunidad tiene realmente lugar (Hayward et al, 2004). Pretty (1995) clasifica la participación en manipulativa, pasiva, y auto-movilización independiente, mientras que Oakley (1991, citado en Hayward et al, 2004) establece tres niveles: contribución, empoderamiento y organización).

La transferencia e intercambio de ideas hizo posible la rápida difusión del interés por la participación y los enfoques participativos en diferentes disciplinas y entornos, con diferentes objetivos. Esta familia de enfoques participativos ha evolucionado y bebido de muchas corrientes y recursos diferentes. Hoy no resulta fácil intentar separar los orígenes, innovaciones e influencias de esos enfoques, ya que todos se han desarrollado de ideas y principios comunes, abriendo nuevos campos de aplicación (Chambers, 1994a). A lo largo de los últimos treinta años han aparecido muchos enfoques, como el Diagnóstico rural rápido, Análisis de agroecosistemas, Monitoreo (o seguimiento) y evaluación participativos, Evaluación participativa de la pobreza, Diagnóstico rural participativo, Aprendizaje y acción participativos, y la Investigación-acción participativa (Zabala, 2001). Muchas de esas corrientes a menudo son fuentes de otras, discurren paralelas, se superponen, o se pueden considerar conjuntas (Chambers, 1997).

El Diagnóstico Rural Rápido (DRR) emergió a finales de los años 70 y 80 como una alternativa rentable y eficiente a sesgadas técnicas clásicas como breves visitas de profesionales urbanos a zonas rurales, o encuestas sociales a gran escala (Chambers, 1994b). El DRR hace referencia a todo un rango de procedimientos de investigación sistemáticos pero semiestructurados, diseñados para obtener y extraer información. Sus técnicas se llevan a cabo por equipos multidisciplinares y dependen de la observación directa de expertos, cuestionarios cortos, recogida informal de datos, y entrevistas semiestructuradas a la población local, y se han aplicado, por ejemplo, en salud, nutrición, emergencias, enfoques sociológicos, y desarrollo rural en general (Chambers, 1997). Una importante característica del DRR es su énfasis en la flexibilidad, espontaneidad y la modificación de estrategias planificadas cuando sea apropiado, aunque siempre manteniendo el objetivo de hacer que las personas participen en la provisión de datos que los investigadores requieren.

Los principios de los enfoques participativos para el desarrollo continuaron cambiendo en los años siguientes y eso, junto con el descubrimiento de que los pobres y las poblaciones diana tenían gran potencial y capacidades, tradicionalmente ignoradas por los investigadores, condujo a que nuevos enfoques sobresaliesen. El Diagnóstico Rural Participativo (DRP) evolucionó a partir de los principios y métodos del Diagnóstico Rural Rápido, y emergió en los años 90 con una actitud diferente. El DRP es a menudo descrito como "una creciente familia de enfoques, métodos, actitudes y conductas, que capacitan y empoderan a la gente para que compartan, analicen y mejoren su conocimento sobre sus condiciones de vida, y para que planeen, actúen, evalúen y reflexionen" (Chambers, 2002, pág.3). Los términos "Diagnóstico Rural Participativo" y "Aprendizaje y Acción Participativos" pueden usarse indistintamente, e incluso también la "Acción-reflexión participativas" (Pratt, 2001), siendo estos dos últimos términos más adecuados para describir a lo que realmente se refieren. Lo esencial de este enfoque es su conciencia autocrítica, el compromiso de aprender, las actitudes y conductas personales, así como el compromiso con la acción (Chambers, 2002).

La principal distinción existente entre las familias de enfoques participativos es precisamente el principal aspecto que diferencia al Diagnóstico Rural Rápido del Diagnóstico Rural Participativo: sus metas. Algunos enfoques, basados en los principios del DRR, usan la participación para recoger información, que necesita ser extraida para que los profesionales externos a la comunidad diseñen un proyecto o una intervención. Sin embargo, los enfoques basados en el DRP no pretenden ser extractivos, sino que buscan facilitar un cambio en las relaciones de poder que capacite y empodere a las comunidades hacia dirigir su propio proceso de desarrollo (Chambers y Blackburn, 1996).

Hoy, la investigación participativa, que también tiene ciertos aspectos en común con la investigación basada en la comunidad, ha sido ampliamente aplicada en muchos campos, incluyendo la promoción de la salud (Israel et al, 1998) en un intento teórico por equilibrar la balanca entre desarrollar y diseminar conocimiento válido que pudiese generalizarse, e integrar el empoderamiento y la acción necesarias para beneficiar a la comunidad que está siendo investigada (Macaulay et al, 1999). Ambos, la promoción de la salud y la investigación, interactúan simultáneamente entre sí. La investigación es una piedra angular de la promoción de la salud, del mismo modo que el aumento de participación comunitaria en la promoción de la salud puede proporcionar datos e información esenciales (Boutilier et al, 1997).

Algunos consideran que el Movimiento por la Atención Primaria de la Salud ha fracasado. Otros autores, sin embargo, mantienen que algunos procesos participativos, y la participación en general han probado ser capaces de empoderar a la gente y lograr mejoras sostenibles en salud comunitaria. Ellos defienden que en la mayoría de casos, la forma en que la atención primaria de la salud y la promoción participativa de la salud ha sido implementada, ha revelado una total falta de comprensión por parte de los profesionales, que aún los aplican de un modo vertical, sin cambiar sus principios ni las relaciones de poder (Werner, 1988). Tal y como Bronfman y Gleizer (1994) afirman, en ocasiones se generalizan casos particulares, y las críticas a los (malos) resultados de algunos programas individuales terminan causando el rechazo de la participación en sí misma, y no de los modos específicos en que se propone, planifica o implementa. Claramente, "la construcción de una clínica puede ser un triunfo o un ejemplo de explotación de una comunidad, dependiendo del modo en que la participación se lleve a la práctica" (Bronfman y Gleizer, 1994, pág.114).